Deducible del año calendario: durante un año calendario (de enero a diciembre), el importe por el que es responsable un asegurado (miembro) antes de que el seguro comience a pagar los costos cubiertos; no incluye los copagos, el coseguro y los gastos no cubiertos. El proceso de alcanzar el deducible, antes de que comience a pagar el seguro, vuelve a comenzar cada 1 de enero.
Capitación: la capitación es cuando una compañía de seguros paga a los proveedores un cargo fijo por paciente, en lugar de un cargo por servicio. Con frecuencias, las HMO usan la estrategia de capitación.
Compañía de seguros: una compañía de seguros es una aseguradora, un plan hospitalario grupal o una organización de atención administrada que ofrece planes de seguro de salud.
Disposición de transferencia: algunos planes permiten a una persona cubierta transferir de un año a otro los gastos pagados por la atención recibida en los últimos tres meses del año. Estos gastos pueden aplicarse al deducible del año siguiente.
Administración de casos: cuando una persona cubierta necesita mucha atención médica, la compañía de seguro puede asignar un administrador de casos, y esto se considera “administración de casos”. El administrador de casos trabajará con los proveedores de la persona cubierta a fin de coordinar la atención. El administrador también se asegura de que el plan de la persona cubierta se esté utilizando por completo y de manera adecuada.
Certificado de cobertura: el certificado de cobertura es un documento de la compañía de seguros que describe los beneficios, las limitaciones y las exclusiones de cobertura de la persona cubierta.
Crónica: una enfermedad se considera crónica cuando es permanente, recurrente o sostenida.
Reclamo: un reclamo es una solicitud a una aseguradora de un pago por los servicios médicos prestados. Con los planes de atención administrada, generalmente los proveedores presentan reclamos a la compañía de seguros. Consulte Atención administrada.
Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA): la ley COBRA es una ley federal que permite a la mayoría de los trabajadores desvinculados mantener el plan de salud patrocinado por su empleador. El empleado desvinculado es responsable de la prima de seguro completa (incluida la parte pagada por el exempleador). La cobertura de la ley COBRA es temporal; normalmente dura 18 meses. Hay excepciones, pero, por lo general, la ley COBRA cubre a los empleados de empresas con 20 empleados como mínimo. La ley COBRA se aplica a los empleados desvinculados (ya sea de manera voluntaria o involuntaria) por motivos que no sean mala conducta grave, y los afectados por una reducción en las horas de empleo.
Coseguro: el coseguro es el importe que usted tiene la obligación de pagar por los servicios médicos cubiertos después de haber alcanzado cualquier deducible exigido. Por lo general, el coseguro se expresa como porcentaje de la suma cubierta para un servicio prestado por un proveedor de atención médica.
Coseguro máximo de bolsillo: el coseguro máximo de bolsillo es el límite del importe que usted paga por los servicios de salud cubiertos (durante el año calendario para la mayoría de los planes) después de haber pagado su deducible y sin incluir ningún copago. Por lo general, los planes pagan todos los costos cubiertos (excepto los copagos) durante el resto del año después de alcanzar este límite. Este límite incluye solo los importes pagados por servicios cubiertos. Por ejemplo, las reducciones fuera de la red o los reclamos por tratamientos cosméticos no cuentan para el coseguro máximo de bolsillo. Los importes que superan la suma de reembolso fuera de la red tampoco se aplican al coseguro máximo de bolsillo.
Complicaciones del embarazo: enfermedades graves debido al embarazo y el parto que requieran atención médica para evitar daños graves a la salud de la madre o el feto. Las náuseas matutinas y las cesáreas electivas no son complicaciones del embarazo.
Coordinación de beneficios (COB): la coordinación de beneficios es un método de integrar los beneficios pagaderos en el marco de más de un plan de seguro de salud, de modo que los beneficios de la persona asegurada de todas las fuentes no superen el 100 por ciento de los gastos médicos permisibles.
Copago: el copago es una suma fija en dólares que una persona asegurada debe pagar para recibir servicios, por ejemplo, $35 por una visita al médico, $15 por una receta. Por lo general, los servicios de consulta médica sujetos a un copago no están sujetos a un deducible (consulte su plan para ver los detalles). Los copagos por medicamentos con receta pueden exigir que primero se alcance un deducible.
Importe cubierto: el importe cubierto es la suma que queda después de restar cualquier descuento e importe no cubierto. Este importe se usa para calcular los beneficios (sujeto al porcentaje de deducible, copago y coseguro).
Gasto cubierto: un gasto cubierto es un gasto que se aplicará al deducible o se reembolsará de acuerdo con los términos del plan de seguro.
Seguro por enfermedad crítica: el seguro por enfermedad crítica es un tipo de seguro diseñado para efectuar al titular de una póliza un único pago en efectivo cuando la persona o su cónyuge reciban un diagnóstico de enfermedad grave. El dinero puede usarse para gastos cotidianos y médicos.